浅谈前列腺癌的筛查

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浅谈前列腺癌的筛查

来源：丁香园泌外时间 2024-08-18

PSA 血液检查

前列腺癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一。前列腺癌虽然发病率很高，但是一种相对惰性的肿瘤。大多数患者的前列腺癌发展缓慢而且很少出现症状，甚至少数患者永远不会出现症状。

随着前列腺癌筛查的开展，越来越多的男性确诊前列腺癌而得到治疗，但也有许多专家对前列腺癌筛查的必要性和规模提出疑问。

如果一名 60 岁的患者在门诊询问你他是否应进行前列腺癌筛查？或者如果他已经接受筛查并且结果呈阳性，下一步该如何诊断和治疗？你会如何回应呢？

Parnes 教授于 The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE 发表的一篇临床实践回顾了前列腺癌筛查的益处和危害，并提出了临床建议。

前列腺癌及前列腺癌筛查

前列腺癌目前是美国男性除了非黑色素皮肤癌外最常见的癌症，并且是癌症死亡的第二大原因。仅在 2022 年就有约 26.85 万名男性被诊断出患有前列腺癌，其中大约有 3.45 万人死于该病。老年人是该病的主要发病人群，其中 70 岁男性的发病率最高，80 岁男性的死亡率最高。非裔美国黑人男性的发病率和死亡率最高，而西班牙裔和亚裔男性则较低。

最早的前列腺癌筛查大约始于上世纪 80 年代末，筛查方法是检测患者血液中前列腺特异性抗原（PSA）的含量。PSA 是一种由正常和恶性前列腺上皮细胞分泌的蛋白质，在 1986 年获得了美国食品和药物管理局（FDA）的批准，用于监测已知患有前列腺癌的患者，并在 1994 年作为辅助手段用于前列腺癌的检测。随着筛查的展开，伴随前列腺癌发病率上升的是其死亡率的稳步下降，进二十年来前列腺癌的死亡率下降了约 50％，但并没有证据证实前列腺特异性抗原筛查与死亡率之间的关联，目前的定量模型估计，略少于一半的死亡率减少是由于筛查引起的。

目前在美国诊断出的患者绝大多数属于局限性前列腺癌，只有大约 7% 的患者为转移性疾病。局限性前列腺癌的 10 年特异性生存率约为 95%，而转移性前列腺癌的 5 年生存率约为 35%。

前列腺癌的分级通常由 Gleason 评分判定，通常 Gleason 评分高于 3+4 分的病灶被认为是具有临床意义的前列腺癌病灶。局限性前列腺癌的治疗方法主要包括放射治疗或根治性前列腺切除术。在过去的十年里，前列腺癌的主动监测逐渐崭露头角并在临床上开始应用，适用于低风险局限性前列腺癌患者，以及特定的中等风险患者。主动监测除了进行定期的 PSA 监测外，还包括定期的穿刺活检，如果有证据提示疾病进展，就会采取手术等积极治疗策略。

前列腺特异性抗原筛查标准

在美国，医生通常建议血清总 PSA 正常值超过 4.0 ng/ml 的患者进行前列腺穿刺活检，而在欧洲，这个值是 3.0 ng/ml，但事实上并没有一个明确的数值可以明确排除前列腺癌。在一项临床试验中，血清总 PSA 水平始终低于 4.0 ng/ml 以下的男性人群中，有 15.2% 的患者被发现患有前列腺癌，仅有 2.3% 的病例在研究结束时的活检中显示为具有临床意义的前列腺癌病灶。在临床试验结束时，血清总 PSA 水平不超过 0.5 ng/ml 男性人群中仍有 6.6% 的患者被发现患有前列腺癌。然而，在基线血清总 PSA 水平低于 1.0 ng/ml 的 55 至 59 岁男性中，随访 15 年发现其进展为致死性前列腺癌的累积危险仅 0.3%。

筛查指南

不同国家不同组织对前列腺癌筛查有不同的指南。美国预防服务工作组推荐对 55～69 岁男性进行 PSA 筛查，而不建议对 70 岁以上男性进行筛查。美国国家综合癌症网络的建议对 40～75 岁的男性进行筛查，对于血清总 PSA 水平 < 1 ng/ml 的男性每 2～4 年复查一次，而对于血清总 PSA 水平 ≥ 1 ng/ml 则每 1～2 年复查一次，不建议对 75 岁以上男性进行筛查。美国泌尿外科协会建议对 55～69 岁的男性进行前列腺癌筛查，并且每 2 年进行复查，不建议对 40～54 岁或 70 岁以上男性进行筛查。

日本泌尿学会建议对于年龄超过 50 岁，或者超过 40 岁有前列腺癌家族史的男性进行筛查，对于血清总 PSA 水平 < 1 ng/ml 的男性每 3 年复查一次，而对于血清总 PSA 水平 ≥ 1 ng/ml 的男性则建议每 1 年复查一次。

在我国，中国肿瘤整合诊治指南推荐对前列腺癌高危人群进行每 2 年一次的血清总 PSA 检查。高危人群包括：50 岁以上的男性；45 岁以上且有前列腺癌家族史的男性；40 岁以上且血清总 PSA 水平＞ 1 ng/ml 的男性；40岁以上且携带 BRCA2 突变的男性。若患者血清总 PSA 水平 ≥ 4 ng/ml，则需进一步诊断和治疗；若患者血清总 PSA 水平＜ 4 ng/ml，则建议患者每 2 年 1 次随访。

筛查的危害

前列腺特异性抗原筛查相关的危害之一是患者接受了不必要的活检，以及与其相关的风险。在 3～4 轮的筛查中，PSA 结果假阳性的累积百分比估计在 10%～15% 之间，而随后的活检结果为阴性的假阳性筛查风险约为 5%。

根据来自美国研究的数据显示，在 2008 年至 2014 年期间，每 100 次 PSA 测试平均进行 1.8 次活检，阳性率为 37%。与前列腺穿刺活检相关的主要风险是感染，发生率约为 5%～7%，导致 1%～3% 的患者住院。其他主要并发症包括血尿（发生率＜ 1%），需要治疗的直肠出血（发生率约为 2.5%），以及偶发的尿路梗阻或尿潴留，或短暂的勃起功能障碍。此外，前列腺穿刺活检还可能会引起很多患者的不适。

PSA 筛查相关的另一个危害是导致了显著的过度诊断。在没有筛查的情况下，很多患者在一生中都没有症状，也不会被诊断出前列腺癌，而过度诊断是指而这些患者的肿瘤在筛查中被诊断出来了。在 1985 年至 2000 年期间，通过筛查检测出的前列腺癌病例中大约有 23%～42% 是过度诊断的，在这部分人群中与治疗相关的风险及并发症引起了更多的关注。

一项荟萃分析显示，根治性前列腺切除术显著增加了患者出现勃起功能障碍和尿失禁的风险。另一项试验也表明，与主动监测相比，放射治疗与肠功能恶化有关。

筛查阳性患者的处理

对于筛查阳性的患者，首先应重复进行血清总 PSA 的检测，以排除首次检测数值错误的可能，并评估血清总 PSA 升高的其他原因，包括前列腺炎、良性前列腺增生、检测前的射精或剧烈运动。在没有症状的情况下，不建议使用抗生素治疗血清总 PSA 水平增高。在确认其他原因无法解释的血清总 PSA 水平升高后，应进行进一步的评估以减少不必要的活检，但这些评估都不能明确排除前列腺癌。

前列腺癌确诊的标准方法是超声引导下的 12 针前列腺系统穿刺活检。但标准的超声引导活检的肿瘤分级结果在 30%～50% 的男性中低于根治性前列腺切除术中得到的肿瘤分级。使用多参数磁共振成像平台指导的穿刺活检已被证实可以降低此类情况的发生率，并可以增加具有临床意义前列腺癌病灶的检出率。对于任何病灶，前列腺影像报告和数据系统（PI-RADS）评分在 3 分或更高（评分范围从 1 到 5，评分越高表示癌症风险越高）的患者应对该病灶进行磁共振成像引导的活检。有些患者血清总 PSA 水平升高但磁共振成像结果正常，对于这部分人群是否需要进行标准的系统穿刺活检，仍存在争议。

共同决策

共同决策是指患者和临床医师之间信息共享并共同参与决策过程的决策方法，这也应该成为 PSA 筛查的一个重要组成部分。临床医师应与患者个体讨论筛查的潜在获益和危害，以及在筛查阳性的情况下如何选择下一步的治疗方案，患者应与临床医师充分探讨其观点，以做出更加符合其个人的个体化筛查方案。

临床建议

回到我们最初的问题，对于我们开头描述的 60 岁男性，在临床实践中我们将与他进行关于前列腺癌筛查的共同决策，就筛查的潜在获益和风险、阳性筛查后的潜在治疗路径（如果活检结果为阳性时与活检和治疗有关的各种选择）、患者的风险水平以及个人观点进行讨论。在临床实践中，我们建议针对不同的人群进行个性化的考虑，增加患者筛查后的获益，并减少筛查带来的潜在风险和危害。

来源：丁香园泌外时间

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